Транзиторная ишемическая атака — современное лечение, профилактика

Транзиторная ишемическая атака - современное лечение, профилактика

Термин «ишемическая атака» — современное название преходящих нарушений мозгового кровообращения в соответствии с Международной статистической классификацией МКБ-10. Приступообразные проявления или «атаки», которые испытывает человек, носят временный (транзиторный) характер, чаще проходят самостоятельно.

В обязательном порядке на фоне очередной ишемической атаки происходит сокращение кровоснабжения определенного участка головного мозга. Критическим сроком неврологической симптоматики служат 24 часа. Если церебральная недостаточность длится дольше, то состояние расценивается как инсульт.

Поэтому разновидности транзиторных ишемических атак (ТИА) врачи рассматривают как весьма вероятный предвестник острого ишемического инсульта. В народе закрепилось название микроинсульт. Практически важно начинать усиленную терапию в этот период. Рациональное лечение позволяет избежать тяжелых последствий.

Международная классификация

В связи с непостоянным характером жалоб в поликлинику обращаются не все пациенты. Поэтому привести достоверные данные о частоте и распространенности этой патологии головного мозга невозможно. Установлен факт наличия предшествующей транзиторной церебральной ишемии в течение пяти лет до инсульта у 30–50% пациентов.

В МКБ-10 выделена подгруппа преходящих церебральных ишемических приступов и родственных им синдромов с кодом G45.

Их варианты отражают наиболее частую локализацию возникновения кратковременного механического препятствия в артериях, питающих головной мозг:

  • G45.0 — уровень вертебробазилярной артериальной системы;
  • G45.1 — нарушение кровоснабжения полушария мозга из-за временного перекрытия сонной артерии;
  • G45.2 — множественный характер поражения сосудов с двух сторон;
  • G45.3 — в клинике преобладает симптом преходящей слепоты;
  • G45.4 — ведущее проявление — временная амнезия (потеря памяти);
  • G45.8 — транзиторная ишемическая атака, связанная с другими причинами;
  • G45.9 — код ставится в диагнозе, если признаки ТИА имеются, но причины не уточнены.

Что происходит в сосудах и клетках головного мозга?

При ишемической атаке артерии, несущие кислород и питательные вещества к разным участкам головного мозга, подвергаются кратковременному спазму. Это вызвано нарушенной реакцией сосудов, сбоем «управляющей» функции корковых ядер.

Возможно, свою негативную роль играют:

  • сосудистая неполноценность, обусловленная генетической предрасположенностью;
  • нарушенные коагулирующие свойства крови (гиперпротромбинемия повышает тромбообразование);
  • процесс аутоаллергии — образование на внутренних стенках сосудов комплексов антител;
  • воспалительные реакции при васкулитах.

Даже кратковременный срыв снабжения клеток мозга (нейронов) нарушает внутри процесс выработки энергии, вызывает кислородную недостаточность (гипоксию), приостанавливает все виды метаболизма.

Клинические симптомы зависят от масштаба поражения и его локализации. От проявлений инсульта они отличаются возвратом к нормальному состоянию в течение суток.

Причины и факторы, способствующие временной ишемии

Причины ТИА головного мозга совпадают с основными провоцирующими факторами ишемического инсульта:

  • наиболее подвержены атакам мужчины в возрасте после 50 лет;
  • атеросклеротические изменения сосудов;
  • гипертензия;
  • системные заболевания сосудов воспалительной и аутоиммунной природы (красная волчанка, васкулит);
  • лишний вес (ожирение) и эндокринная патология;
  • сахарный диабет;
  • изменение костных отростков позвоночника в шейном отделе;
  • болезни сердца, аритмии;
  • отравление никотином при курении;
  • действие алкоголя.

Все перечисленные факторы нарушают правильную реакцию сосудов мозга в ответ на увеличение потребности в питательных веществах, умственную работу, физическую нагрузку. Вместо усиленного кровоснабжения наступает спазм, что приводит к более или менее выраженной диспропорции между «запросом» нейронов и обеспечением.

При наличии тяжелых сердечных и эндокринных заболеваний транзиторная ишемия возможна в детском и подростковом возрасте.

Клинические проявления

Симптомы ТИА определяются локализацией очага поражения. В диагностике они указывают на неблагополучную зону кровоснабжения мозга. В неврологии различают:

  • общемозговую симптоматику — головокружение, приступ головной боли, тошноту, слабость, кратковременную потерю сознания;
  • локальные проявления — более специфичны, типичны для определенных участков поражения.

Транзиторная ишемическая атака - современное лечение, профилактика

Именно по очаговым проявлениям можно отличить одну форму ТИА от другой.

Вертебробазилярные атаки — наиболее частое проявление временной ишемии (до 70% всех случаев). Они имеют очень многообразные клинические симптомы. Возникают при повороте головы или спонтанно.

Синдром «шейной» мигрени — связан с повреждением позвоночных артерий при деформирующем спондилезе и остеохондрозе шейных позвонков. Проявляется:

  • острыми болями в области затылка и шеи с иррадиацией по поверхности головы в виде «каски» до надбровий;
  • головокружением и обмороком;
  • тошнотой;
  • шумом в ушах.
  • Вестибулярные нарушения — ощущение «вращения предметов», потеря равновесия, нистагм глазных яблок.
  • Атонические и адинамические изменения — преходящая слабость, потеря мышечного тонуса.
  • Судорожный синдром — характерны судороги в руках и ногах без потери сознания, происходит разгибание и вытягивание конечностей.
  • Сосудистые зрительные расстройства — пациент описывает внезапное нарушение зрения, пятна и точки перед глазами, оптические фигуры, изменение цветового восприятия.
  • Преходящие расстройства речи.
  • Пароксизмальные сокращения диафрагмы — вызывают приступы кашля, гипертензию, сердцебиение, слезо- и слюнотечение, сужение зрачков.

Транзиторная ишемическая атака - современное лечение, профилактика

Каротидные транзиторные ишемические атаки связаны с нарушенным кровообращением на уровне сонных артерий. Характерные симптомы:

  • головные боли;
  • кратковременное нарушение сознания или ориентировки;
  • временная острая слабость и нарушение чувствительности в руках и ногах (гипотония мышц и парестезии);
  • возможны легкие речевые нарушения.

Признаки аортально-церебральных атак

При нарушении циркуляции крови в зоне аорты до отходящих сонных и позвоночных артерий приступы носят характер более тяжелых каротидно-вертебральных. У пациентов появляется:

  • кратковременное потемнение в глазах;
  • головокружение и шум в голове;
  • нарушена ориентировка в пространстве;
  • внезапная слабость в конечностях;
  • расстройства речи.

Патология может возникнуть при коарктации аорты. При этом на фоне повышенного артериального давления возникают:

  • резкие головные боли;
  • чувство тяжести в затылке;
  • ощущение покачивания или вращения предметов вокруг;
  • снижение тонуса мышц;
  • пошатывание при ходьбе;
  • тошнота и рвота.

Проявления усиливаются во время изменения положения головы.

Транзиторная ишемическая атака - современное лечение, профилактика

Критерии степени тяжести атак

Основой критериев тяжести ишемических атак служит необходимое время для полного восстановления функций организма. Принято различать:

  • легкую степень — если продолжительность приступа до десяти минут;
  • среднетяжелую — продолжительность от 10 минут до нескольких часов, при отсутствии каких-либо остаточных явлений после приступа;
  • тяжелую — атака длится от нескольких часов до суток, возможна легкая органическая симптоматика и впоследствии.

Диагностика

Диагностика во время приступа затруднена его быстротечностью. Но причины ишемической атаки остаются, поэтому необходимо определить их с наибольшей точностью. Необходимо учитывать следующее:

  • аналогичные симптомы возникают при органической патологии головного мозга (опухоли, мигрень, менингит), поэтому следует использовать все доступные способы диагностики;
  • у пациента имеется повышенный риск инсульта;
  • наиболее полной технической базой обладают специализированные стационары неврологического профиля, обследование лучше пройти в госпитальных условиях.

В план обследования должны входить:

  • анализ периферической крови;
  • биохимические тесты, указывающие на работу печени и почек, наличие некроза тканей;
  • липидограмма с определением соотношения липопротеинов высокой и низкой плотности, триглицеридов;
  • развернутая коагулограмма для изучения процессов свертывания;
  • анализ мочи с целью подтверждения функции печени и почек, выявления элементов воспаления, нарушенной проницаемости сосудистой стенки;
  • допплерография артерий шеи и мозга позволит определить изменение скорости кровотока, начальную стадию атеросклероза, суженные зоны, объемные образования из ткани мозга и сосудистого происхождения (опухоли, аневризмы);
  • ангиография сосудистой системы мозговых артерий используется для выявления степени нарушения кровообращения, тромбозов, развитости сети вспомогательных сосудов;
  • электроэнцефалограмма позволяет отличить признаки сосудистой патологии от других органических поражений мозга;
  • электрокардиограмма способствует выявлению аритмий, заболеваний миокарда и нарушения сократительных возможностей сердца.

Транзиторная ишемическая атака - современное лечение, профилактика

Как «зеркало» мозговых сосудов используется картина офтальмоскопического исследования глазного дна, которое проводится глазным врачом.

Для правильной постановки диагноза и назначения лечения необходимо участие нескольких специалистов, включая терапевта, невролога, окулиста, кардиолога.

Основная задача лечебных мероприятий — предотвращение инсульта. Поэтому требуется начинать терапию в ранние сроки, не дожидаясь тяжелых ишемических атак и их повторения.

Госпитализация необходима при частых приступах, нарушающих трудоспособность. Если обследование проведено и ишемические атаки возникают редко, лечение можно проводить в домашних условиях под контролем лечащего врача поликлиники.

  • для разжижения крови рекомендуются такие популярные препараты, как Аспирин, ТромбоАсс, Кардиомагнил, если из-за сопутствующих заболеваний желудка они плохо переносятся, назначается Тиклопедин;
  • в стационарных условиях капельно внутривенно вводят Реополиглюкин;
  • препараты статинового ряда широко применяются для снижения уровня холестерина в крови и задержки развития атеросклероза, к ним относятся Аторвастатин, Симвастатин, Правастатин;
  • для снятия сосудистого спазма используют коронаролитики: Папаверин, никотиновую кислоту, Никоверин;
  • к препаратам, восстанавливающим микроциркуляцию мозговых сосудов, относят Кавинтон, Винпоцетин;
  • сохранностью нейронов и их обеспечением дополнительной энергией для восстановления занимаются ноотропы (Пирацетам, Ноотропил, Церебролизин).

Транзиторная ишемическая атака - современное лечение, профилактика

В последнее время идет дискуссия о целесообразности применения статинов, поскольку повальное увлечение и надежды обернулись осложнениями в виде нарушенной психики. Особенно к ним склонны женщины.

Поэтому назначение считается оправданным, если двухмесячная строгая диета не привела к нормализации уровня холестерина в крови.

А при нормальном содержании липопротеидов их использовать нет необходимости.

Необходимо контролировать уровень артериального давления и принимать препараты от гипертензии, по показаниям – мочегонные средства. Больным с сахарным диабетом не удается избавиться от транзиторных атак без поддержки нормального уровня глюкозы в крови с помощью сахароснижающих лекарственных средств.

При обнаружении начальных явлений тромбообразования в стационарных условиях проводится фибринолитическая терапия в попытке растворить и удалить тромбоз.

Вспомогательные методы терапии:

Транзиторная ишемическая атака - современное лечение, профилактика

  • при наличии связи ишемических атак с шейным остеохондрозом назначаются электрофорез с препаратами, снимающими мышечный спазм, осторожный массаж воротниковой зоны, токи Дарсонваля на голову;
  • хорошим расслабляющим эффектом обладают кислородные, хвойные, радоновые ванны, их лучше проводить курсами в санаторных условиях;
  • лечебная физкультура помогает восстановить нарушенное кровообращение, развить сеть вспомогательных сосудов.

Из народных средств подойдут любые разумные рецепты по профилактике атеросклероза, укреплению иммунитета. К ним относятся лимонно-чесночная настойка, боярышник, отвар шиповника, клевера, добавки с рыбьим жиром. Не стоит пытаться заменить ими лекарственные препараты. Народными средствами избавиться от атеросклеротических бляшек невозможно.

Можно ли прогнозировать вероятность инсульта при ТИА?

Клинические исследования подтвердили снижение частоты возникновения ишемического инсульта в группе больных, принимающих лечение на 30–45%. Это при достоверных данных о выявлении инсульта:

  • в ближайшие годы у ¼ части пациентов с ишемическими атаками;
  • в течении первой недели — в 43% случаев.
Читайте также:  Немеет правая рука: причины, симптомы, способы лечения

Поэтому требования врачей обращаться в больницу, даже если симптомы исчезли, однозначно и обеспечивает пациенту профилактику тяжелых нарушений.

Транзиторная ишемическая атака - современное лечение, профилактика

Надеяться только на лекарства без соблюдения личных правил защиты не нужно. От образа жизни человека зависят последствия больше, чем от лекарств. Рекомендуется:

  • исключить курение и алкоголь;
  • придерживаться противоатеросклеротической диеты всю оставшуюся жизнь (резко ограничить животные жиры, высококалорийные продукты, перейти на растительные масла, рыбу, молочные изделия со сниженной жирностью, обязательно в любое время года употреблять овощи и фрукты);
  • физическая активность ограничивается только в занятиях тяжелыми видами спорта, показаны пешие прогулки, плавание, фитнес, велосипедный спорт;
  • контроль за артериальным давлением поможет своевременно предотвратить ТИА, избавиться от мозговых проблем.

К транзиторным ишемическим атакам следует относиться как к предупреждающему «звонку» о нарастании риска инсульта. Прислушиваясь к «сигналам» своего организма, можно избежать тяжелой патологии, продлить активную жизнь и не быть в тягость родным и близким.

Транзиторная ишемическая атака, симптомы, методы лечения, профилактика

Источник: https://nevrologmed.ru/tranzitornaya-ishemicheskaya-ataka-lechenie.html

Диагностика, лечение и профилактика транзиторных ишемических атак | Советы доктора

Предшествующее  ишемическому  инсульту   острое  нарушение  мозгового  кровообращения  называется транзиторной  ишемической  атакой (ТИА).

Статистические  данные

Достаточно   сложно  оценить    широту  распространённости   этой  патологии,  поскольку  не   все  пациенты  обращаются   к врачу  при  возникновении ТИА. Стоит  понимать, что  после   ТИА  риск   возникновения  инсульта,   инфаркта  миокарда  и   других  расстройств  сердечно-сосудистой  системы возрастает  в несколько  раз.

В  литературе  приводятся  данные   появления  инсульта  ишемического  характера в 10% случаев   в первые   дни   после  ТИА,  а  спустя   3-6  месяцев цифры  возрастают  до  20%.  После  ТИА  в течение  5 лет  отмечается   развитие  инсульта  у 31-40%  пациентов.

Риск  развития   ишемического  инсульта  уменьшается  пропорционально   увеличению  времени,  прошедшему  от  приступа  ТИА.  То  есть  чем   больше  времени   прошло  с  момента  возникновения  ишемической  атаки,  тем  меньше  вероятность  развития  инсульта.

Если  транзиторная  ишемическая  атака  случилась,  обязательно  требуется  назначение   поддерживающей  патогенетической  терапии во избежание в дальнейшем    более  тяжёлых  ишемических  состояний.

В  США  ТИА ставится  у 2,5% взрослой  популяции.  Примерно  40  тысяч  человек   ежегодно  выявляются  в Украине. Однако   нужно  сказать,  что  никто  не  знает  истинной  частоты   данной  патологии  и  скорее  всего   цифры  намного  выше  тех,  которые  приведены  выше.

Симптомы  ТИА

Транзиторная ишемическая атака - современное лечение, профилактика

Из-за   несвоевременного  обращения  за  медицинской  помощью  обычно   диагноз  ТИА  устанавливается  только  спустя  некоторое  время.

Это  связано  также  и  с  тем,  что  клинические  проявления  ТИА   возникают  чаще  всего  внезапно,  развиваясь  до  максимума  за  несколько  секунд, а  потом   также  быстро  исчезают.

Обычно  весь  цикл  симптомов  длится  до  нескольких  десятков  минут.

Проявления ТИА  разнообразны  и  характеризуются  поражаемой  областью  мозга. Чаще  всего   это   лёгкие   неврологические  отклонения  в виде:

  • гемипареза  или  монопареза;
  • транзиторных  расстройств речи;
  • кратковременного  снижения  зрения  на  один  или  оба  глаза;
  • гемианестезия  и  головокружение;
  • гнозис,  праксис;
  • нарушение  памяти,  внимания,  поведения.

Несмотря  на  то,  что  ТИА  не    оставляет  после  себя  никаких  последствий,  точка  зрения,  что   данное  состояние   доброкачественное, является  ошибочной.  ТИА   становится   сигналом,  что   церебральное  кровообращение  имеет   некие   нарушения  и  патологические  изменения,  которые   несут  в себе  риск   возникновения инсульта  или   смерти.

Риск  развития  инсульта  и  смерти

После   ТИА   смертность  составляет  около  15% спустя  год,  а спустя  5  лет  половина  пациентов   умирает. При   этом  не  только  ишемический  инсульт,  но  инфаркт  миокарда, внезапная  коронарная  смерть,  являются   причиной  смерти.

Чтобы   прогнозировать  риск  инсульта   у  пациентов,  кто  перенёс  ТИА,  применяются  различные   шкалы. Таким  образом,  выявленная  степень  риска   указывает  на   применение  той  или  иной  тактики    лечения.

Исходы  заболевания

Исход   болезни   определяется   той   зоной  головного  мозга,  которая   находится  в  эпицентре  патологических  событий.  Также  об  исходе  можно   судить,  опираясь  на  анализ  механизма образования  такого  состояния,  как транзиторная  ишемическая  атака. То  есть по   уровню  и  тяжести  микроэмболии   церебральных  артерий.

Транзиторная ишемическая атака - современное лечение, профилактика

Новые  определения   ТИА

В   американских  ассоциациях  кардиологов   на   данный  момент    используется  такое   определение ТИА: неврологическое  расстройство  преходящего  характера  вследствие  очаговой  сосудистой   катастрофы головного   мозга  ишемического   типа без  образования  инфаркта мозга.  Аналогия   приступа  ТИА  проводится  с  приступом  острого  коронарного  синдрома,  когда  последний приравнивается  к стенокардии  или  к инфаркту  миокарда по  данным   всех  необходимых  обследований.

Диагностические  мероприятия

Пациенты  с  ТИА   должны  немедленно  госпитализироваться  в профильные  стационары  и  полностью  обследоваться.  

Для   обследования   пациента  наиболее  эффективным  методом  считается   магнитно-резонансная   томография (МРТ). Использовать  компьютерную  томографию  можно,  однако  она  обладает  меньшей  информативностью  и  чувствительностью. Практически  у  четверти  пациентов  с  первичным   диагнозом  ТИА выявляется  при  МРТ инфаркт  мозга.

Также  пациенты с  ТИА  проходят  УЗИ  сосудов,  потому  как  у  большей  части,  поступивших  в стационар, ТИА   развивается  вследствие   атеросклеротических  изменений.

Для   исключения  вопроса  возможной   циркуляции   эмболов используются  транскраниальная  допплерография, дуплексное  сканирование  сосудов.  Кроме  того  применяется  холтеровское  мониторирование   ЭКГ и   эхокардиография.

Лабораторные  методы  исследования

Помимо    основных  инструментальных  методов   применяются   и   лабораторные,  такие  как:

  • развёрнутый  общий  анализ  крови;
  • анализ  электролитов  крови;
  • биохимический  анализ  крови  с определением  гликемии,  креатинифосфокиназы,  креатинина, СРБ, показателей  свёртывающей  системы.

После   проведения  данных  исследований  диагноз  можно  установить  или  исключить  с большой  вероятностью.

Транзиторная ишемическая атака - современное лечение, профилактика

Иногда  проводятся  дополнительные   лабораторные  исследования,  когда   нет  возможности  определить   происхождение   приступа  ТИА. В  таком  случае  проводят  определение уровня  волчаночного   антикоагулянта, коагуляционных  факторов, уровень  гомоцистеина и  т.д. Также  проводятся  и  генетические  тесты.

Дифференциальная  диагностика

Отличать   ТИА  следует  от:

  • неспецифических  и  специфических  васкулитов;
  • гематологических  патологий – лейкозы, тромбоцитемия;
  • иммунологических   поломок;
  • расслоений  прецеребральных  и  церебральных  артерий;
  • нарушений  сердечного  ритма;
  • дисметаболических  энцефалопатий;
  • болезни  Меньера;
  • семейной  пароксизмальной  атаксии.

Лечебные  мероприятия

Лечение  ТИА  практически  ничем  не  отличается  от   начальной  и   базовой  терапии  инсульта. Существует  необходимость   восстановить  и  поддерживать  гомеостаз, наладить   достаточный  и   адекватный  кровоток в  структурах  мозга,  что  достигается  путём  назначения   нейропротекторов  и   перфузией  мозга.

Доказано,  что  применение  нейропротектора  цитиколина,  который  внесён  в  европейские  рекомендации  терапии   ишемического  инсульта, эффективно  и   безопасно.

Цитиколин

Транзиторная ишемическая атака - современное лечение, профилактика

Антиоксиданты

Помимо  цитиколина    транзиторная  ишемическая  атака лечится   и  антиоксидантными средствами,  которые  также  обладают   защитными  свойствами.  Антиоксиданты   снижают  повреждающее  действие  свободных  радикалов,  образующихся    при   оксидатном  стрессе.

Антигипертензивные  и  антитромботические  средства

С  помощью  препаратов  данных  групп  происходит  поддержание  кровоснабжения  мозга  на  необходимом уровне. При   этом   эти  лекарства   способствуют  вторичной  профилактике  инсульта. Артериальное   давление  пациентам  с ТИА  необходимо  контролировать  несколько  раз  в  день.

В  частности,  антитромботическая  терапия  назначается  сразу  же  после   возникновения  ТИА  и   продолжается   длительное  время. Обычно  назначается   ацетилсалициловая  кислота,  дипиридамол,  клопидогрель.

Если   ТИА   проявилась  на  фоне   тромбоэмболии,  необходимо  проводить   оперативное  вмешательство на  сосудах. При   этом  операция  рекомендуется  в  более  ранних  сроках.

  • Анастасия
  • Распечатать

Источник: https://creacon.ru/?p=4066

Транзиторная ишемическая атака: симптомы, лечение, последствия

Транзиторная ишемическая атака - современное лечение, профилактика

Некоторым пациентам, обратившимся в медицинские учреждения с подозрением на инсульт, ставят диагноз транзиторная ишемическая атака (ТИА). Термин звучит для многих непонятно и кажется менее опасным, чем многим известный инсульт, но это ошибка. Рассмотрим, какое влияние на мозг оказывают транзиторно-ишемические атаки и чем опасно это состояние.

СОДЕРЖАНИЕ:

Общие сведения о ТИА

Транзиторной атакой считается кратковременное нарушение кровоснабжения отдельных участков мозговой ткани, которое приводит к гипоксии и гибели клеток.

Рассмотрим основное отличие транзиторной ишемической атаки от инсульта:

  • Механизм развития. При инсультных поражениях происходит полное прекращение поступления крови к мозговой ткани, а во время транзиторной ишемии сохраняется незначительный кровоток к участку мозга.
  • Длительность. Симптоматика при ТИА через несколько часов (максимум – сутки) постепенно стихает, а если произошел инсульт, то признаки ухудшения остаются прежними или прогрессируют.
  • Возможность самопроизвольного улучшения самочувствия. Ишемическая атака постепенно прекращается, а функцию погибших мозговых клеток начинают выполнять здоровые структуры и это одно из основных отличий от инсульта, при котором, без медицинской помощи, очаги некроза увеличиваются, а состояние пациента постепенно утяжеляется.

Может показаться, что транзиторная ишемическая атака головного мозга менее опасна, чем инсультное поражение мозговых тканей, но это ошибочное мнение. Несмотря на обратимость процесса, частое кислородное голодание клеток мозга наносит непоправимый вред.

Причины развития кратковременной ишемии

Из описания механизма ясно, что транзиторные атаки ишемического происхождения провоцирует частичное перекрытие сосуда и временное снижение церебрального кровотока.

Холестериновые бляшки в сосудах

Провоцирующими факторами для развития заболевания являются:

  • атеросклеротические бляшки;
  • гипертоническая болезнь;
  • сердечные патологии (ИБС, мерцательная аритмия, ХСН, кардиомиопатии);
  • системные болезни, поражающие внутреннюю сосудистую стенку (васкулиты, гранулематозный артрит, СКВ);
  • сахарный диабет;
  • шейный остеохондроз, сопровождающийся изменением костных отростков4
  • хронические интоксикации (злоупотребление спиртным и никотином);
  • ожирение;
  • пожилой возраст (50 лет и старше).

У детей патологию нередко провоцируют врожденные особенности мозговых сосудов (недоразвитость или наличие патологических изгибов).

Наличие одной указанной выше причины транзиторной ишемической атаки недостаточно, для появления заболевания необходимо влияние 2 и более факторов. Чем больше провоцирующих причин имеется у человека, тем выше риск возникновения ишемической атаки.

Симптоматика зависит от локализации

При транзиторной ишемической атаке симптомы могут немного варьироваться в зависимости от места развития временно развившейся ишемии. В неврологии признаки болезни условно делят на 2 группы:

Общие

Сюда относятся общемозговые признаки:

  • мигренеподобная головная боль;
  • расстройство координации;
  • головокружение;
  • затруднение ориентации;
  • тошнота и не приносящая облегчения рвота.

Несмотря на то, что подобные признаки бывают при других болезнях, перечисленная выше симптоматика заставляет предположить, что произошла ишемическая атака головного мозга и необходимо пройти медицинское обследование.

Локальные

Неврологический статус оценивается в медицинском учреждении специалистами. По характеру возникших у больного отклонений врач еще до проведения аппаратного обследования сможет предположить примерное расположение патологического очага. По локализации ишемии выделяют:

  • Вертебробазилярную. Эта форма патологического процесса отмечается у 70% больных. Транзиторная ишемическая атака в вертебробазилярном бассейне развивается спонтанно и ее нередко провоцирует резкий поворот головы в сторону. При нахождении очага в ВББ обще клинические признаки и к ним добавляется нарушение зрение (оно становится нечетким), невнятность речи, двигательные и чувствительные расстройства.
  • Полушарную (синдром сонной артерии). У заболевшего появятся мигрениеподобные боли, головокружение, затруднение координации и обмороки. Провоцирующим фактором почти всегда будет изменения позвонков в шейном отделе.
  • СМА (спинальная мышечная атрофия). При поражении каротидных бассейнов головного мозга у человека отмечается одностороннее снижение двигательной активности и чувствительности одной или обеих конечностей, возможно нарушение зрение на одном глазу. Отличительным признаком этой формы патологии является то, что при ишемии в правом каротидном бассейне страдает правый глаз, а парезы происходят слева. Если же очаг расположен в бассейне левой, СМА развивается справа.
Читайте также:  Таблетки от радикулита: список медикаментов

В некоторых случаях, при легкой или умеренной ишемической атаке головного мозга симптомы не имеют характерной выраженности. Тогда, до выявления локализации патологии с помощью специальной аппаратуры, говорят о том, что произошла неуточненная ТИА.

Способы диагностики

Острая фаза патологии диагностируется на основании имеющегося у пациента симптомов (локальный статус) и клинико-лабораторного обследования. Это необходимо, чтобы исключить заболевания, имеющие схожую симптоматику:

  • опухоли головного мозга;
  • менингиальные поражения (инфекции или токсические поражения мозговых оболочек);
  • мигрень.

Для дифференциальной диагностики применяют:

Эти виды аппаратного обследования помогают выявить очаги ишемии и некроза участков мозговой ткани.

МРТ кабинет в клинике

Дополнительно, для уточнения этиологии заболевания, больному назначают:

  • исследование периферической крови;
  • биохимию;
  • тестирование свертывания крови;
  • липидные пробы (содержание холестеринов и триглицеридов);
  • исследование мочи (дает дополнительную информацию об обменных процессах).

Помимо лабораторных тестов, человеку проводят:

  • Доплерографию. Определяют скорость кровотока и характер наполнения сосудов. Дает возможность выявить участки мозга с пониженным кровоснабжением.
  • ЭКГ. Позволяет обнаружить сердечные патологии.
  • Ангиография. Введение контрастного вещества и серия рентгеновских снимков позволяет определить характер распределения кровотока в сосудах головного мозга.
  • Осмотр глазного дна окулистом. Эта проверка необходима даже если нет признаков расстройства зрения. Если задет каротидный бассейн, то всегда страдает кровообращение глазного дна со стороны поражения.

При начавшихся нарушениях признаки транзиторной ишемической атаки несложно выявить, если сразу вызвать скорую или доставить человека в медицинское учреждение.

Отличительная особенность транзиторной атаки в том, что возникающие нарушения переходящие и сутки спустя после приступа больной почти не ощущает дискомфорта и может вести полноценный образ жизни, но кратковременная ишемия не проходит бесследно.

Если такие пациенты обращаются за врачебной помощью и сообщают, что вчера у них были признаки расстройства зрения, чувствительности или двигательной активности, то обследование проводится по такой же методике.

Это связано с тем, что мозговая ткань чувствительна к гипоксии и даже при непродолжительном кислородном голодании возникает гибель клеточных структур.

Очаги возникшего некроза удается выявить с помощью аппаратного исследования.

При транзиторной ишемической атаке диагностика помогает не только выявить пораженные некротические очаги, но и спрогнозировать возможное течение заболевания.

Первая помощь и лечение

В домашних условиях оказать полноценную помощь больному невозможно – нужны квалифицированные действия медицинских работников.

Первая помощь больному до приезда медиков будет состоять из 2 пунктов:

  • Вызов скорой или доставка человека в медицинское учреждение.
  • Обеспечение максимального покоя. Пострадавший от транзиторной атаки дезориентирован и испуган, поэтому нужно постараться успокоить больного и уложить, обязательно с приподнятыми головой и плечами.

Самостоятельно давать лекарства не рекомендуется. Разрешено только при повышенном давлении дать таблетку быстродействующего гипотензивного препарата (Физиотенз, Каптоприл).

Когда можно вставать после транзиторной ишемической атаке, если пострадавшего не удалось доставить к врачу во время приступа? Строгих ограничений здесь нет, но медики рекомендуют сутки после приступа ограничивать двигательную активность (пациент должен побольше лежать, а при перемене позы не делать резких движений).

При транзиторной ишемической атаке стандарт оказания медицинской помощи следующий:

  • Восстановление полноценного кровотока в мозговых сосудах (Винпоцетин, Кавинтон).
  • Уменьшение количества поврежденных мозговых клеток (Ноотропил, Церебрализин, пирацетам).
  • Снижение интоксикации, вызванной недостатком кровообращения (инфузии Реополиглюкина).

Далее неотложная помощь оказывается с учетом дополнительно возникшей симптоматики:

  • Признаки тромбоза или сгущения крови. Применяют Кардиомагнил, Аспирин или Тромбо АСС.
  • Развитие сосудистого спазма. Используют Никотиновую кислоту, Папаверин или Никоверин.
  • При повышенном холестериновом уровне для предотвращения образования атеросклеротических бляшек назначают статины.
  • Пациенты в острой фазе подлежат госпитализации в стационар, где будет проведено необходимое при транзиторной ишемической атаке лечение.
  • Если человек обратился в медицинское учреждение спустя некоторое время после приступа, то проведение терапии допускается в амбулаторных условиях.
  • Большинство пациентов интересует длительность лечения, но на этот вопрос сможет ответить только лечащий доктор, но важно настроиться на продолжительный курс терапии и строго выполнять клинические рекомендации.
  • Несмотря на то, что специфическая реабилитация при этом состоянии не нужна, следует помнить, что во время приступа произошла гибель небольшого количества нейронов и мозг становится уязвим для развития серьезных осложнений.

Профилактические мероприятия

При транзиторной ишемической атаке профилактика такая же, как и для других состояний, связанных с сосудистыми нарушениями:

  • Устранение факторов риска. Приведение в норму показателей крови (холестерин, свертываемость).
  • Повышение физической активности. Умеренные физические нагрузки нормализуют кровообращение во всем теле, повышают иммунитет и снижают риск развития ТИА. Но при занятиях спортом необходимо соблюдать умеренность. Если у человека уже развивалась транзиторная ишемия или он находится в группе риска по развитию патологии, то следует отдать предпочтение плаванию, йоге, пешей ходьбе или лечебной гимнастике.
  • Диета. При высокой свертываемости крови, гиперхолестеринемии или сахарном диабете диетологи подбирают специальную программу питания. Общие рекомендации по составлению меню включают: ограничение «вредных вкусностей» (копчености, жирное, соленья, консервы и полуфабрикаты), а также добавление в рацион овощей, фруктов и каш.
  • Своевременное лечение обострений хронических патологий. Выше был приведен список заболеваний, провоцирующих ишемической атаки. Если их не запускать и своевременно пролечивать возникшие осложнения, но вероятность возникновения патологии сильно снижается.

Зная, что такое ТИА, не стоит пренебрегать профилактические советы. Не сложные для выполнения врачебные рекомендации помогут избежать серьезных последствий.

Прогноз ишемических атак

После одиночной транзиторной ишемической атаки последствия незаметны и клиника исчезает спустя сутки, но дальнейший прогноз не всегда благоприятен – повышается склонность к повторному развитию ТИА, а, при влиянии дополнительных неблагоприятных факторов, возможно появление следующих осложнений:

  • Транзиторный ишемический инсульт. Нарушенный кровоток не восстанавливается спустя час и наступает необратимая гибель клеточных структур.
  • Геморрагический инсульт. При слабости стенки, частично перекрытый сосуд не выдерживает повышенного давления крови ниже места нарушения кровотока и происходит его разрыв. Вытекшая кровь пропитывает мозговые структуры, затрудняя работу клеток.
  • Нарушение зрения. Если очаг локализован в вертебробазилярной системе, то возможно нарушение полей зрения или сильное снижение остроты. Когда нарушение расположено в бассейне правой артерии, СМА будет левосторонним, но высока вероятность, что пострадает зрительная функция справа и наоборот (зрение на одном глазу сохранится).

Прогноз утяжеляют вредные привычки больного, наличие сопутствующих заболеваний и факторов риска, а также пожилой возраст.

К кому обращаться

При обнаружении первых признаков транзиторной ишемической атаки нужно вызвать скорую. Прибывшая медицинская бригада окажет необходимую помощь пациенту и доставит человека к нужному специалисту.

Если транспортировка осуществляется самостоятельно, то больного необходимо показать неврологу.

Изучив необходимую информацию про ТИА диагноз – что это такое и чем опасно, становится понятно, что это состояние игнорировать нельзя. Несмотря на то, что возникающие нарушения носят обратимый характер и не сказываются на образе жизни человека, они вызывают гибель части мозговых структур и, при неблагоприятных обстоятельствах, становятся причиной инвалидности.

Врач-терапевт. Первая категории. Опыт работы — 10 лет.

Источник: https://sosudyinfo.ru/bolezni/tranzitornaya-ishemicheskaya-ataka.html

Транзиторная ишемическая атака

Транзиторная ишемическая атака часто является предвестником ишемического инсульта. У некоторых больных на протяжении длительного времени наблюдаются транзиторные приступы, которые при отсутствии соответствующего лечения могут привести к смерти. Поэтому при возникновении характерной клиники нужно обязательно обратиться к врачу.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) является острым эпизодом временной неврологической дисфункции, которая возникает в результате фокального поражения церебрального, спинного мозга или ишемии сетчатки и не связана с острым инфарктом тканей. Клинические симптомы ТИА обычно наблюдаются на протяжении менее 1 часа и чаще всего продолжаются не более 30 минут. В редких случаях могут возникать длительные эпизоды приступа.

Транзиторная ишемическая атака чаще всего развивается на фоне атеросклеротической окклюзии больших сосудов головного мозга, то есть когда атеросклеротические бляшки полностью перекрывают кровоток в месте разветвления сонных артерий, внутренней сонной артерии или вертебральных артериях.

В основе оценки ТИА лежит неврологическое обследование больного, которое сосредотачивается на нейрососудистой диагностике. Также учитывается наличие других заболеваний, которые могут осложнять течение ТИА. Как только исключено внутричерепное кровоизлияние, начинается антитромботическая терапия.

Видео ТРАНЗИТОРНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ АТАКА — ПРЕДВЕСТНИК ИНСУЛЬТА

Описание

Вначале классическое определение транзиторной ишемической атаки включало симптомы продолжительностью до 24 часов.

Далее с помощью такого диагностической методики как нейровизуализация предположили, что многие из таких случаев представляют собой незначительные изменения с характерными симптомами, а не с истинными ТИА.

Таким образом, в 2009 году Американская ассоциация сердца (AHA) и Американская ассоциация инсульта (ASA) утвердила диагностику ТИА на основе гистологического исследования (то есть, как эпизод фокальной ишемии, а не острый инфаркт).

[1 — Easton JD; Saver JL; Albers GW; Alberts MJ; Chaturvedi S; Feldmann E; Hatsukami TS; Higashida RT; Johnston SC; Kidwell CS; Lutsep HL; Miller E; Sacco RL.

Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists. Stroke. 2009; 40(6):2276-93]

ТИА характеризуются временным снижением или прекращением церебрального кровотока по сосудам в результате частичной или полной окклюзии. Как правило, подобное возникает из-за острого тромбоэмболического поражения или стеноза сосуда.

Читайте также:  Лунатизм у детей: причины и лечение

Статистика по транзиторной ишемической атаке:

  • В США ежегодно диагностируется от 200 000 до 500 000 первичных ТИА. [2 — Kleindorfer D; Panagos P; Pancioli A; Khoury J; Kissela B; Woo D; Schneider A; Alwell K; Jauch E; Miller R; Moomaw C; Shukla R; Broderick JP. Incidence and short-term prognosis of transient ischemic attack in a population-based study. Stroke. 2005; 36(4):720-3]
  • Во время обращения больного по скорой помощи ТИА диагностируются в 0,3% случаев.
  • TИA своим развитием очень повышает кратковременный риск развития инсульта, поскольку приблизительно 15% диагностированных инсультов предшествуют ТИА.
  • В развитых странах вероятность появления первичной ТИА составляет около 0,42 на 1000 населения. ТИА определяется примерно у 150 000 пациентов в год в Великобритании.
  • Частота случаев ТИА возрастает с возрастом от 1-3 случаев на 100 000 человек в возрасте до 35 лет до 1500 случаев на 100 000 человек старше 85 лет.
  • Менее 3% приходится на детский возраст. Педиатрические случаи часто имеют совершенно иную этиологию в сравнении с ТИА у взрослых.
  • Частота случаев ТИА у мужчин (101 случай на 100 000 населения) значительно выше, чем у женщин (70 на 100 000 человек).

Причины

Существует много потенциальных причин развития транзиторной ишемической атаки, среди которых для взрослых особенное значение имеют следующие:

  • Атеросклероз внечерепных сонных и вертебральных или внутричерепных артерий
  • Источники эмболического поражения, к которым относится заболевание клапанов, желудочковый тромб или образование тромбов во время фибрилляции предсердий, артериальная аортальная болезнь, парадоксальная эмболия через патентное овальное отверстие или дефект предсердной перегородки
  • Артериальная диссекция
  • Артериит — воспаление артерий, в основном, у пожилых людей, особенно женщин; неинфекционный некротизирующий васкулит (первичная причина); прием некоторых лекарственных средств; облучение; местная травма; заболевания соединительной ткани
  • Симпатомиметические препараты (например, кокаин)
  • Массовые поражения (например, опухоли или субдуральные гематомы) — они не столь часто вызывают кратковременные симптомы и чаще приводят к прогрессирующей стойкой клинике
  • Гиперкоагуляционные состояния (например, генетические, связанные с раковым поражением или инфекцией)

Причины развития ТИА у детей:

  • Врожденные пороки сердца с церебральной тромбоэмболией (чаще всего)
  • Наркомания (например, кокаин)
  • Нарушения свертывания крови
  • Инфекция центральной нервной системы
  • Неврофиброматоз
  • Васкулит
  • Идиопатическая прогрессирующая артериопатия
  • Фибромускулярная дисплазия
  • Болезнь Марфана
  • Туберкулезный склероз
  • Опухоль
  • Серповидноклеточная анемия
  • Фокальные артериопатии

Клиника

Симптомы ТИА зачастую развиваются внезапно. Они идентичны тем, которые свойственны ишемическому инсульту, но являются временными и обратимыми. ИХ продолжительность обычно составляет от 2 до 30 минут, после чего они полностью разрешаются.

У больного может возникать несколько ТИА за 1 день или только два-три раза через несколько лет.

Клиника ТИА может включать следующие внезапно появляющиеся признаки:

  • Слабость или паралич на одной стороне тела (например, половина лица, одна рука или нога или вся одна сторона)
  • Потеря ощущения или аномальные ощущения на одной стороне тела
  • Трудность речи (например, невнятная речь)
  • Путаница, с трудом понимаемая речь
  • Затемнение, размытость или потеря зрения, особенно в одном глазу
  • Головокружение или потеря равновесия и координация

Клиническая оценка возможного ТИА предполагает тщательное исследование начала болезни, продолжительности, флуктуации, местоположения и выраженности симптомов. Обязательно проводится пересмотр медицинской карты пациента, что чрезвычайно важно для выявления дисфункции от предыдущих ударов, судорог или сердечных приступов.

Клинические проявления будут различаться в зависимости от вовлеченного сосуда и величины участка головного мозга, который он обогащает кровью.

Первоначально проводится исключение экстренных ситуаций, которые могут имитировать ТИА:

  • Гипогликемия
  • Опухоль или массовое поражение
  • Мигрень с аурой
  • Нарушение периферического нерва
  • Демиелинизирующее заболевание
  • Вестибулярная дисфункция
  • Внутричерепное кровоизлияние
  • Электролитные расстройства

TИA может длиться несколько минут, при этом симптомы часто исчезают до того, как больного осмотрел врач. Таким образом, вопросы, связанные с историей болезни, нередко задаются не только больному, но и членам его семьи, свидетелям или персоналу неотложной медицинской помощи.

Видео Транзиторное нарушение мозгового кровообращения

Диагностика

Первоначально изучаются следующие жизненно важные показатели:

  • Температура
  • Артериальное давление
  • Частота сердечных сокращений и ритм
  • Частота дыхания
  • Насыщение кислородом

В процессе оценки общего состояния и внешнего вида больного изучается его:

  • Внимательность
  • Возможность взаимодействия с окружающими
  • Языковые навыки и навыки памяти
  • Общий уровень гидратации
  • Общее развитие

Целью физического обследования является выявление любых неврологических изменений, оценки факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и поиск потенциального тромботического или эмболического источника приступа. В идеальном случае любое неврологическое расстройство должно быть зарегистрировано с помощью локомоторных тестов (TWT, Хаузера) и интегральной шкалы (ADL, F1M).

Во время неврологического обследования исследуется следующее:

  • Функционирование черепных нервов
  • Определение соматической прочности двигателя
  • Соматическое сенсорное тестирование
  • Тестирование речи и языка
  • Оценка системы мозжечка (обязательно наблюдайте за ходом пациента)

Важно исключить другие причины, такие как метаболические или лекарственно-индуцированные факторы, которые могут проявляться признаками, сходными с симптомами ТИА.

Дополнительно назначаются следующие исследования:

  • Анализ глюкозы в крови
  • Общий анализ крови
  • Количество электролитов в сыворотке крови
  • Коагулограмма
  • Стандартная электрокардиограмма

В срочном порядке могут выполняться следующие анализы:

  • Скорость оседания эритроцитов
  • Сердечные ферменты
  • Липидный профиль

При необходимости проводятся дополнительные лабораторные исследования, к которым относится:

  • Скрининг гиперкоагуляционных состояний
  • Серология сифилиса
  • Антифосфолипидные антитела
  • Токсикологические факторы
  • Электрофорез гемоглобина
  • Электрофорез сыворотки крови
  • Исследование цереброспинальной жидкости

Инструментальные способы диагностики позволяют получить изображение мозга, только они должны выполняться в течение 24 часов после появления симптомов:

  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) с диффузионно-взвешенной визуализацией (предпочтительно)
  • Неконтрастная компьютерная томография (КТ, упорядоченная, если МРТ недоступна)

Визуализация церебральной сосудистой системы часто делается в срочном порядке, очень желательно, чтобы совместно с визуализацией головного мозга. Сосудистая визуализация для ТИА включает следующее:

  • Цветную доплеровскую ультрасонографию
  • КТ-ангиография (CTA)
  • Магнитно-резонансная ангиография

Таким образом, своевременная и обширная диагностика позволяет поставить точный диагноз и проводить в дальнейшем высокоэффективную терапию.

Лечение

Перед назначением пациентам с ТИА соответствующего лечения в срочном порядке делается следующее:

  • Оценка общего состояния больного
  • Стратификация риска
  • Инициирование профилактики инсульта

Пациентам с недавним (≤1 неделя) TИA рекомендуется безотлагательная госпитализация в больницу, особенно при наличии следующих показаний:

  • Продолжительность симптомов дольше 1 часа
  • Имеются признаки стеноза сонной артерии более чем на 50%
  • Имеется достоверный источник эмбола (например, фибрилляция предсердий)
  • Определено гиперкоагуляционное состояние

Ввиду высокого кратковременного риска развития инсульта после ТИА, антитромботические препараты назначаются только после устранения внутричерепного кровоизлияния. Подходящий вариант первой линии для начальной терапии:

  • Аспирин
  • Аспирин плюс дипиридамол с пролонгированным высвобождением
  • Клопидогрель

Схема лечения для профилактики инсульта обычно рекомендуется при кардиоэмболических ТИА и выглядит следующим образом:

  • Пациентам с фибрилляцией предсердий после ТИА назначается длительная антикоагуляция с варфарином и аспирином, если кто не может принимать пероральные антикоагулянты
  • При остром инфаркте миокарда и тромбе левого желудочка назначается пероральная антикоагуляция с варфарином в сочетании с аспирином
  • При расширенной кардиомиопатии выполняется пероральная антикоагуляция с варфарином или антитромбоцитарная терапия
  • При ревматическом заболевании митрального клапана проводится пероральная антикоагуляция с варфарином

Больным с ТИА из-за 50-99% стеноза основной внутричерепной артерии рекомендуется следующее:

  • Аспирин, а не варфарин
  • Поддержание артериального давления ниже 140/90 мм рт. ст. и общий уровень холестерина ниже 200 мг / дл

Хирургия

Если больной считается подверженным повышенному риску (например, если сонная артерия сужается как минимум на 70%), операция по расширению артерии (так называемая каротидная эндартерэктомия) может быть выполнена для улучшения состояния больного.

Каротидная эндартерэктомия обычно включает удаление жировых отложений (атеромы или бляшки), образованных из-за атеросклероза и сгустков во внутренней сонной артерии.

Однако операция может вызвать инсульт, потому что в процессе ее выполнения нередко вытесняются сгустки или другой материал, который затем способен распространяться с кровотоком и блокировать артерию.

Однако после хирургического вмешательства риск инсульта снижается в течение нескольких лет, чем при использовании препаратов.

Стенты

Если больному противопоказано хирургическое вмешательство, может потребоваться ангиопластика со стентированием. Для этой процедуры катетер с баллоном на его наконечнике вводиться в суженную артерию.

Затем баллон наполняется воздухом, он раздувается за несколько секунд, что помогает расширить артерию.

Чтобы сосуд после этого не был стенозирован, врачи вставляют в артерию трубку из проволочной сетки (стент).

Профилактика

Несмотря на отсутствие надежных исследований, демонстрирующих эффективность изменений образа жизни с целью профилактики ТИА, многие медицинские специалисты рекомендуют их. К ним относятся:

  • Отсутствие вредных привычек (курения)
  • Сокращение жиров, чтобы помочь уменьшить количество образования бляшек
  • Придерживание здоровой диеты, включающей много фруктов и овощей
  • Ограничение натрия в рационе, что помогает снизить артериальное давление
  • Дозированное потребление алкоголя, стимуляторов, симпатомиметиков и т.д.
  • Поддержание здорового веса

Кроме того, при наличии сердечно-сосудистых заболеваний важно держать их под контролем, особенно если это следующие патологические состояния:

  • Повышенное артериальное давление
  • Высокий уровень холестерина
  • Фибрилляция предсердий
  • Сахарный диабет

Прогноз

Ранний риск инсульта после транзиторной ишемической атаки составляет примерно 4% через 2 дня, 8% — через 30 дней и 9% — через 90 дней.

При проспективных исследованиях больных на ТИА выяснено, что частота инсульта достигает 11% через 7 дней. Вероятность инсульта в течение 5 лет после TИA составляет 24-29%.

Кроме того, пациенты с ТИА или инсультом имеют повышенный риск заболевания коронарных артерий.

Видео Профилактика повторного инсульта и ТИА

Источник: https://arrhythmia.center/tranzitornaya-ishemicheskaya-ataka/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector