Субдуральная гематома и своевременное ее выявление

  • Субдуральная гематома и своевременное ее выявлениеПод субдуральной гематомой понимается кровоизлияние либо излитие кровянистой жидкости в пространство между твердой и субарахноидальной оболочками головного мозга.
  • На долю субдурального приходится примерно 40 % всех внутричерепных кровоизлияний. В этиологии заболевания преобладает травматический аспект, а его частота напрямую зависит от тяжести полученной пострадавшим черепно-мозговой травмы и в случае тяжелой ЧМТ составляет от 9 до 11%
  • Среди пациентов превалируют мужчины в возрасте после 40 лет, встречается данная патология также у новорожденных и пожилых.

Отличительные черты

Как и при других внутричерепных кровоизлияниях, при субдуральной гематоме (СГ) первостепенны признаки общего и локального сдавливания головного мозга. Клинически она схожа с эпидуральной (ЭГ), однако встречается чаще и имеет от последней ряд существенных отличий:

  1. При субдуральном типе кровь распространяется между субарахноидальной и твердой оболочками. Эпидуральная гематома локализована в просвете между твердой мозговой оболочкой и черепными костями.
  2. Субдуральное кровоизлияние происходит обычно в результате травматического разрыва впадающих в синусы твердой мозговой Субдуральная гематома и своевременное ее выявлениеоболочки мостиковых вен. Источник кровотечения при ЭГ – артериальные сосуды (чаще средняя менингеальная артерия и ее ветви), реже синусы (сигмовидный, верхний сагиттальный).
  3. Постепенное нарастание симптоматики, характерное для СГ, объясняется венозным типом кровотечения и достаточной площадью для излития крови. В свою очередь, эпидуральное пространство ограничено. Клинически этот тип кровоизлияния характеризуется светлым промежутком и, как правило, более бурным течением.
  4. Для ЭГ присуща односторонняя локализация, для субдуральной нередко двусторонняя, как в месте удара, так и на противоположном полюсе.
  5. Различна КТ-картина: кровоизлияние между черепными костями и твердой мозговой оболочкой имеет вид двояковыпуклой линзы, между паутинной и твердой – серповидную форму.

Субдуральная гематома и своевременное ее выявление

Классификация образований

В зависимости от количества излившейся крови гематомы делят на:

  • малые – до 30 мл;
  • средние – от 30 до 90 мл;
  • большие – более 90 мл.

По отношению к долям головного мозга:

  • монолобарные;
  • билобарные;
  • полибилобарные.

Клинически обусловлено деление субдуральных гематом в зависимости от времени возникновения и темпа нарастания симптомов.

Острые проявления кровоизлияния

Тип субдуральной гематомы головного мозга, клинические признаки при котором проявляются в течение первых трех суток после воздействия провоцирующего фактора.

Возможные варианты течения:

  1. Классический – редкий, обычно сопутствует среднетяжелым повреждениям, характеризуется этапностью: потеря сознания в момент нанесения травмы; светлый промежуток, продолжительность которого вариабельна (от минут до нескольких суток), в этот период жалобы незначительны и очаговая симптоматика обычно отсутствует; выключение сознания повторно, с предшествующим этому разворачиванием клиники.
  2. Со слабо выраженным периодом относительного благополучия – сопровождает тяжелые ЧМТ. Первоначально тяжелое коматозное состояние, развернутая общемозговая и очаговая симптоматика объясняется повреждением вещества мозга в результате ушиба. После частичного восстановления сознания, сопровождаемого четкой клиникой, наступает повторная его утрата.
  3. Без присутствия светлого промежутка – этот тип наиболее распространен. Изначальная кома на фоне тяжелых травм не претерпевает изменений вплоть до операции либо смерти пациента.

Подострая гематома

Субдуральная гематома и своевременное ее выявление

Первоначальная симптоматика нарастает медленно, нередко напоминает интоксикацию алкоголем, менингит, субарахноидальное кровоизлияние. В этой связи диагностика бывает затруднена.

Различают три варианта течения:

  1. Классический – также характеризуется трехфазностью (утрата сознания, период относительного благополучия, нарушение сознания повторно), однако в отличие от острой гематомы симптомы нарастают не так бурно, а светлый промежуток выражен четче.
  2. Без первоначальной утраты сознания.
  3. Со стертым периодом относительного благополучия.

Хроническая форма течения

Хроническая субдуральная гематома обнаруживается по истечении двух недель от момента травмы. Ее главной особенностью, помимо слабой выраженности клинических проявлений в сравнении с острой и подострой гематомами, является образование капсулы вокруг излившейся крови.

Наиболее прогностически благоприятный тип кровоизлияния.

О причинах образования гематом

В этиологии заболевания преобладает травма головы, полученная в ДТП, при падении либо направленном ударе. Возможны и более редкие причины нетравматического характера:

  1. Синдром детского сотрясения – патологическое состояние, возникающее при подбрасывании маленького ребенка и сотрясении Субдуральная гематома и своевременное ее выявлениенефиксированной головы. Разрыв мостиковых вен при данном синдроме связан с их значительной растянутостью вследствие большей ширины субдурального пространства у детей.
  2. Применение в родоразрешении приборов для извлечения ребенка щипцов, родовые травмы.
  3. Вероятность разрыва венозных сосудов повышена у страдающих алкоголизмом, а также у пожилых. У них расширение пространства между субарахноидальной и твердой мозговыми оболочками происходит вследствие атрофии мозга.
  4. С возрастом возрастает риск субдурального кровоизлияния на фоне артериальной гипертензии, атеросклеротических поражений сосудов и их повышенной хрупкости.
  5. Снижение давления ликвора (например, при спинномозговой пункции) в редких случаях также может привести к расширению субдурального пространства и разрыву мостиковых вен.
  6. Наличие кист субарахноидальной оболочки головного мозга.
  7. Прием ряда лекарственных препаратов, снижающих свертываемость крови (антикоагулянты, антиагреганты), заболевания, связанные с дефицитом витамина К.

Патомеханизм нарушения

Субдуральная гематома может развиться на фоне травмирования разной степени. При значительном повреждении, сопровождающимся переломом черепных костей, возникает картина острой гематомы, подострое и хроническое течение возможно при менее тяжелых травмах.

Как правило, под воздействием причинного фактора происходит разрыв впадающей в синус твердой мозговой оболочки мостиковой вены. Зияющий просвет сосуда становится местом излития крови. Накапливаясь, она провоцирует сдавливание и отек вещества мозга, дислокацию его структур.

При односторонней (гомолатеральной) гематоме травматического характера область приложения силы невелика, а голова в момент травмы неподвижна. Этим объясняется ограниченность повреждения сосудов и местный ушиб мозга.

Субдуральная гематома и своевременное ее выявление

Кроме того, непрямое воздействие, как в случае резкой перемены направления либо скорости движения, также может быть причиной разрыва мостиковых вен и формирования гематомы.

Более редкий механизм нарушения – непосредственное ранение синусов и вторичные кровоизлияния на фоне дистрофии, некроза либо ангионевротических изменений сосудов.

Клиническая картина

Симптоматика заболевания имеет в каждом конкретном случае свои особенности и во многом зависима от локализации, объема и темпов нарастания гематомы. Значительно влияют на характер клинических проявлений сопутствующий ушиб и повреждение мозга, возраст пациента.

Доминируют в клинике:

  1. Полная потеря сознания вплоть до комы – в случае тяжелого течения острой гематомы. Оценка сознания производится в баллах (от 0 до 15) на основании шкалы ком Глазго.
  2. Симптомы вклинения ствола мозга (триада Кушинга) – брадикардия, гипертензия и утрата сознания.Субдуральная гематома и своевременное ее выявление
  3. Стволовые симптомы – колебания артериального давления, расстройство дыхания, гипертермия, нарушение тонуса и рефлексов.
  4. Качественные нарушения сознания, психические расстройства – делириозные и онейроидные, утрата памяти, лобное поведение, эйфория, отсутствие критики к собственному состоянию.
  5. Психомоторное возбуждение, развитие генерализованных клонико-тонических судорог.
  6. Головная боль – носит обычно распирающий характер, иррадиирует в глазные яблоки, затылок, может сопровождаться многократной рвотой, светобоязнью, снижением зрения.
  7. Менингеальные знаки (ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского).

Очаговая симптоматика:

  • расширение зрачка (мидриаз) на стороне кровоизлияния со снижением реакции на свет, нередко сопровождаемое птозом (опущением века) и нарушением подвижности глазного яблока;
  • двигательные расстройства конечностей на противоположной кровоизлиянию стороне тела (парез, плегия);
  • фокальные судороги;
  • патологические рефлексы (Бабинского, рефлексы автоматизма);
  • в зависимости от области поражения мозга – расстройства чувствительности, речи (моторная, сенсорная афазия), обоняния (гипоаносмия), выпадение полей зрения и т.д.

Диагностические методы

Диагноз заболевания основан на тщательном изучении анамнеза (характер и давность полученной травмы), жалоб пациента (время возникновения, прогрессирование симптомов). В случае бессознательного состояния пострадавшего проводится опрос очевидцев.

Субдуральная гематома и своевременное ее выявление

Неврологическое обследование позволяет диагностировать отклонения в неврологическом статусе, появление патологических рефлексов, классической очаговой симптоматики (мидриаз, гемиплегия и т. д.), кровянистый ликвор при спинномозговой пункции. Выявление при осмотре признаков дислокации и вклинения структур мозга становит противопоказание к выполнению процедуры.

Со стороны органа зрения может наблюдаться застой на глазном дне, отек диска зрительного нерва, его атрофия (зависимо от тяжести и давности травмы).

В диагностике кровоизлияний неотъемлемы инструментальные способы исследований:

  1. КТ головного мозга – наиболее достоверный метод в остром периоде заболевания, позволяет на ранних стадиях выявить в проекции мозга гиперэхогенный участок серповидной формы. В случае хронической гематомы позволяет диагностировать признаки повышения внутричерепного давления и смещения мозговых структур.
  2. МРТ – варианты с введением контраста применяются в сомнительных ситуациях и в дифдиагностике с кистами и гигромами.
  3. ЭЭГ – выявляет срединное смещение структур мозга.
  4. Рентгенография черепа – выполняется с целью выявления переломов основания и свода черепа.

Что предлагает медицина?

Тактика ведения пациентов зависит в первую очередь от объема гематомы и ее нарастания в динамике.

Консервативное лечение возможно при небольшом (до 25 мл) кровоизлиянии, при условии стабильного состояния пациента и возможности динамического контроля (нейровизуализация методом КТ, МРТ). Оно также проводится как элемент предоперационной подготовки. Основная цель в этом случае – снижение внутричерепной гипертензии, предупреждение вклинения.

Читайте также:  Степени остеохондроза - градация

Субдуральная гематома и своевременное ее выявление

  • правильное положение пациента с приподнятым головным концом в пределах 30-45º, облегчающее отток венозной крови из полости черепа;
  • противоотечная терапия — осмотические (Маннитол) и петлевые диуретики (Фуросемид), метаболические препараты;
  • кислородотерапия;
  • искусственная вентиляция легких при нарастании дыхательной недостаточности и угнетении сознания (по шкале ком Глазго менее 9 баллов);
  • поддержание сердечно-сосудистой системы (систолическое давление в пределах 110-120 мм рт ст).

Хирургическое вмешательство показано в следующих ситуациях:

  • отрая субдуральная гематома (объемом более 25 мл), провоцирующая смещение структур мозга;
  • кровоизлияние меньшего размера в случае прогрессирующего ухудшения состояния пациента;
  • подострая либо хроническая гематома значительного объема, провоцирующая клиническую симптоматику.

Субдуральная гематома и своевременное ее выявление

Острая субдуральная гематома головного мозга, безусловно, жизнеугрожающее состояние, которое характеризуется высокой вероятностью летального исхода, в том числе после своевременно проведенного оперативного лечения.

Прогноз отягощается такими осложнениями, как смещение мозга, его вторичная ишемия и отек. Профилактика заключена в предупреждении травматизма, как бытового, так и на рабочем месте.

Читайте ещё

Источник: http://NeuroDoc.ru/bolezni/travmy/subduralnaya-gematoma.html

Субдуральная гематома головного мозга: причины, симптомы, лечение, прогноз

Субдуральная гематома представляет собой внутричерепное скопление крови между мозговыми оболочками (паутинной и твердой). Чаще всего она возникает после травмы и проявляется в виде нарушений психики и сознания. У мужчин такая патология встречается в три раза чаще, чем у женщин. В большинстве случаев она наблюдается у людей старше сорока лет.

Субдуральная гематома и своевременное ее выявление Субдуральная гематома возникает в результате черепно-мозговой травмы

Практически 22% тяжелых ЧМТ (черепно-мозговых травм) сопровождаются появлением субдуральной гематомы. В отличие от эпидуральной, субдуральная форма кровоизлияния может образоваться не только на травмированном участке головы, но и с противоположной стороны.

Причины

Причиной появления субдуральной гематомы головного мозга может стать:

  • разрыв пиальных или корковых сосудов, которые проходят в субдуральном пространстве, произошедший в результате черепно-мозговой травмы. При этом голова должна быть малоподвижной, а предмет, которым наносится удар, небольшим по площади;
  • перемена направления движения или резкая остановка при падении на ноги или на ягодицы. При этом резкое встряхивание головы приводит к смещению мозга внутри черепной коробки, в результате чего интракраниальные вены разрываются;
  • удар головой об массивный малоподвижный объект. Кровоизлияние становится следствием разрыва вен, впадающих в сагиттальный венозный синус. Чаще всего причиной такого вида травм является падение с большой высоты или навзничь, столкновение мотоциклов или машин;
  • воздействие на неподвижную голову предмета с объемной площадью контакта. Часто травмы такого вида возникают при падении на голову тяжелых предметов, бревен, снежных глыб, бортов автомашин. В этом случае также происходит разрыв мостовых вен, впадающих в верхний сагиттальный синус;
  • сосудисто-церебральные патологии, причиной которых является системный васкулит, артериальная гипертензия или аневризма церебральных сосудов;
  • нарушение свертываемости крови в результате коагулопатии или бесконтрольного приема антикоагулянтов.

Субдуральная гематома и своевременное ее выявление Форма и тяжесть кровоизлияния зависит от многих факторов, включая направление удара

Если одновременно происходит воздействие нескольких механизмов травмирования, у пациента возникают двухсторонние субдуральные гематомы.

Классификация

В зависимости от причин возникновения субдуральной гематомы, определяют:

  • нетравматическое кровоизлияние;
  • травматическое кровоизлияние (с отсутствием или наличием проникающей раны).

Также субдуральные гематомы классифицируют следующим образом:

Чтобы образовалась острая субдуральная форма, черепно-мозговая травма должна носить тяжелый характер. Для появления острой и подострой формы достаточно легкого травмирования.

Пластинчатой субдуральной гематомой называют кровоизлияние небольшого объема (до 50 мл), которое при проведении КТ-исследования не дает смещения желудочковой системы головного мозга.

В зависимости от механизма образования кровоизлияний, их классифицируют следующим образом:

  • гомолатеральные: при этом площадь травмирующего агента небольшая, и прикладывается он к неподвижной или малоподвижной голове;
  • контралатеральные: возникают при ударе головой, находящейся в движении, о неподвижный или массивный предмет или вследствие травмирования агента широким предметом неподвижной головы.
  • 6 наиболее распространенных мифов о человеческом мозге
  • Правила поведения при стихийных бедствиях
  • Ребенок и спорт: как не нанести вреда здоровью

Симптомы

При субдуральной гематоме у пациента наблюдаются локальные, общемозговые и вторичные стволовые симптомы. Это обусловлено сжатием мозга и повышением внутричерепного давления. Особое внимание уделяется «светлому» промежутку (периоду после травмы, во время которого симптомы, указывающие на наличие кровоизлияния, отсутствуют).

При тяжелых ЧМТ он может составлять несколько минут, в то время как при подострой или хронической форме он растягивается на несколько недель или даже месяцев.

В некоторых случаях появление признаков патологии вызывает дополнительная травма или резкий скачок артериального давления. Чаще всего изменение состояния сознания происходит постепенно. В редких случаях пациент внезапно впадает в коматозное состояние (как при эпидуральном кровоизлиянии).

Самую важную роль среди очаговых признаков травмы играет одностороннее расширение зрачка, при котором снижается его реакция на свет:

  • острая форма заболевания: зрачок максимально расширен и практически не реагирует на свет;
  • подострая и хроническая форма заболевания: возникает умеренный мидриаз (при этом реакция зрачка на свет сохраняется).

Субдуральная гематома и своевременное ее выявление Головная боль является одним из симптомов патологии

Другим постоянным симптомом субдуральной гематомы является распирающая головная боль. Она сопровождает пациента практически постоянно, отдает в область глаз или затылок и усиливается при движении глазных яблок. Цефалгия усиливается при постукивании по черепу и может сопровождаться тошнотой, рвотой, светобоязнью.

У пациента часто наблюдается дезинтеграция сознания в виде следующих проявлений:

  • психические расстройства, протекающие с нарушением внимания, мышления, помрачения сознания;
  • растерянность, бессвязность речи и мышления, хаотичность движений;
  • «лобная» психика, снижение критики к своему состоянию;
  • нарушение поведения;
  • состояние эйфории.

У пациентов с гематомой часто наблюдается психомоторное возбуждение. В некоторых случаях возможно наличие эпилептических припадков.

Патология может сопровождаться изменением мышечного тонуса, человек начинает двигаться слишком медленно, при этом нарушается хватательный рефлекс.

Классический вариант

Этот вариант субдуральной гематомы встречается достаточно редко. Для него характерна следующая клиническая картина:

  • кратковременная потеря сознания в момент черепно-мозговой травмы;
  • длительность светлого промежутка составляет от 10 минут до 2 суток.

У пациента возникает головная боль, головокружение и тошнота. На следующем этапе появляется сонливость, головная боль резко усиливается, человек становится неадекватным. Отчетливо проявляется гомолатеральный мидриаз. Наряду с потерей сознания изменяется ритм дыхания, повышается артериальное давление, возникают тонические судороги.

Субдуральная гематома со стертым «светлым» промежутком или без него

Этот вариант типичен для тяжелых ушибов головного мозга. Первичная потеря сознания может легко перерасти в кому. В дальнейшем возможно восстановление сознания, при этом отмечается психомоторное возбуждение, возникает головная боль и тошнота. Через некоторое время пациент повторно теряет сознание.

Довольно часто наблюдается вариант без «светлого» промежутка. После серьезной черепно-мозговой травмы человек впадает в кому, и в дальнейшем до момента операции или его гибели никакая положительная динамика не наблюдается.

Диагностика и лечение

Для того чтобы диагностировать патологию после тяжелых черепно-мозговых травм, проводят такие исследования, как: рентгенография черепа, Эхо-ЭГ, офтальмоскопия, КТ или МРТ головного мозга.

Субдуральная гематома и своевременное ее выявление Диагноз подтверждают при помощи компьютерной томографии

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение проводится в следующих случаях:

  • пострадавший находится в ясном сознании, имеет гематому толщиной менее 1 см, со смещением церебральных структур до 3 мм;
  • отсутствие признаков сдавливания мозга;
  • внутричерепное давление не превышает 25 мм рт. ст.;
  • стабильный неврологический статус.

В комплексной терапии применяются антифибринолитические препараты (Викасол, Аминокапроновая кислота). Другие лекарственные средства, в зависимости от целей лечения:

  • профилактика вазоспазма: Нимодипин или Нифедипин;
  • устранение отека мозга: Манит или Маннитол;
  • купирование симптоматики: противорвотные, противовоспалительные, обезболивающие и седативные препараты.

При правильном и своевременно начатом лечении рассасывание кровоподтека происходит в течение месяца.

Пациенту показан постельный режим и длительный прием препаратов, ускоряющих рассасывание кровоизлияния. Методы народной медицины при таких травмах не оказывают необходимого воздействия. Такой подход к лечению способствует ухудшению здоровья пациента и хронизации процесса.

Хирургическое вмешательство

При острых и подострых субдуральных гематомах, вызывающих сдавливание и смещение мозга, показано немедленное хирургическое вмешательство. Чем раньше устраняют кровоизлияние, тем больше у пациента шансов на выздоровление.

Субдуральная гематома и своевременное ее выявление Необходимость хирургического вмешательства определяется врачом после проведения диагностических исследований

Также операция показана при подострой форме, если у пациента возникают признаки внутричерепной гипертензии или нарастает очаговая симптоматика.

Операция может быть проведена и при хронической гематоме: хирургическое вмешательство может понадобиться, если состояние больного ухудшается, возникает застой в глазном дне и нарастают головные боли. В этом случае выполняется закрытое наружное дренирование.

Прогноз

При этом виде травм летальный исход наступает в 50–60% случаев. Чаще умирают пациенты пожилого возраста. Наиболее благоприятный прогноз для больных, которым была проведена хирургическая операция на протяжении первых шести часов после черепно-мозговой травмы.

Читайте также:  Немеют ноги при беременности: причины, сопутствующие симптомы, лечение

Легкие формы кровоизлияний поддаются консервативному лечению и рассасываются в течение месяца. В некоторых случаях происходит трансформация в хроническую форму.

Необходимо отметить, что само кровоизлияние не является причиной летального исхода. В большинстве случаев смерть наступает в результате повреждения тканей мозга, отека или вторичной церебральной ишемии.

Угроза летального исхода сохраняется и после удаления кровоизлияния путем хирургического вмешательства, поскольку в послеоперационном периоде возможно нарастание церебрального отека.

Субдуральная гематома и своевременное ее выявление При занятиях травматичными видами спорта важно одевать средства защиты

Для того чтобы избежать появления травм и кровоизлияний, необходимо соблюдать правила техники безопасности. При езде на мотоциклах, роликовых коньках, занятиях экстремальными видами спорта или нахождении на стройках нужно использовать защитный шлем.

Устранением последствий ЧМТ занимаются такие специалисты, как нейрохирург, травматолог и невролог. При любых черепно-мозговых травмах необходимо обратиться за консультацией к врачу.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Источник: https://www.neboleem.net/subduralnaja-gematoma-golovnogo-mozga-prichiny-simptomy-lechenie-prognoz.php

Лечение субдуральной гематомы и прогноз выздоровления

Субдуральная гематома — патология головного мозга, проявляющаяся скоплением крови субдуральном пространстве, то есть между твердой и паутинной мозговыми оболочками.

Составляет основную долю (до 40%) всех типов внутричерепных кровоизлияний, встречается у каждого пятого пациента с черепно-мозговой травмой.

Распространенность субдуральной гематомы такова, что она почти в 3 раза чаще встречается у мужского пола.

Причины и механизмы формирования субдуральных гематом

В 95% случаев субдуральное кровоизлияние вызывается травмами черепа, при которых происходит повреждение вен, идущих в субдуральном пространстве. В оставшихся 5% случаев причиной гематомы служат аневризмы сосудов, гипертонические кризы, опухоли головного мозга, коагулопатия (в том числе и индуцированная лекарствами).

Механизм формирования травматических гематом связан с разрывом вен в результате резкого удара по голове. При это происходит смещение головного мозга относительно костей черепа, что влечет за собой разрыв вен. Кровь из них изливается в субдуральное пространство, вызывая смещение мозга.

Субдуральная гематома и своевременное ее выявление

При воздействии травмирующего агента небольшой площади на череп формируются гомолатеральные гематомы, то есть находящиеся на этой же стороне. Если же площадь контакта предмета с костями черепа большая, то формируются контрлатеральные кровоизлияния, то есть находящиеся на противоположной стороне головы.

Субдуральная гематома может возникнуть без непосредственного контакта травмирующего объекта с головой. Например, при резкой перемене направления движения в транспорте или при падении на ягодицы вены в черепе тоже могут разорваться, что и приводит к попаданию крови в субдуральное пространство..

Симптомы субдуральных гематом

Ведущий симптомокомплекс при данном состоянии — общемозговые симптомы:

  • головные боли, тошнота и рвота;
  • расстройства психики вплоть до делирия (психоза);
  • расстройства сознания от незначительного оглушения до глубокой комы.

При типичном течении патологии отмечается трехфазность расстройств сознания: утрата сознания сразу после травмы, восстановление его спустя некоторое время и повторная утрата.

Субдуральная гематома и своевременное ее выявление

Интервал времени с момента первичного восстановления сознания и до повторной потери его называется светлым промежутком, его продолжительность весьма вариабельна — от нескольких часов до нескольких суток, а при хронической — недели. Именно светлый промежуток иногда становится причиной диагностических ошибок и запаздывания лечения субдуральной гематомы.

Это интересно! Кроме острых гематом встречаются и хронические — когда с момента травмы до выявления патологии проходит несколько недель и даже месяцев. Особенно часто этот вид встречается у хронических алкоголиков.

Очень важным симптомом является односторонний мидриаз — расширение одного зрачка, чаще на стороне появления гематомы. Парезы и параличи также возможны при субдуральных кровоизлияниях.

Диагностика

100% достоверные методы диагностики субдуральных гематом — методы нейровизуализации: КТ и МРТ черепа. В их отсутствие диагностика достаточно затруднительна, в этом случае врачами проводятся:

  • полное неврологическое обследование;
  • рентгенография черепа;
  • осмотр глазного дна офтальмологом;
  • эхо-энцефалография.

Субдуральная гематома и своевременное ее выявление

Лечение

При небольших кровоизлияниях — по данным КТ толщиной не более 1 см и объемом до 40 мл — показана консервативная терапия. В этом случае назначают гемостатические препараты (аминокапроновая кислота), блокаторы кальциевых каналов для предупреждения спазма сосудов головного мозга, обезболивающие и противорвотные.

При выявлении в субдуральном пространстве большого количества крови показано хирургическое удаление субдуральной гематомы. Для этого производится сверление в черепе отверстия, через которое отсасывается кровь. При тяжелом ушибе головного мозга и его отеке выполняют краниотомию — в черепе вырезают отверстие большого размера.

Прогноз

При тяжелом повреждении головного мозга смертность у пациентов с данной патологией составляет 60-90%.

 При гематомах небольшого размера прогноз более благоприятен и зависит от своевременности операции.

 Последствия после субдуральной гематомы весьма вариабельны: от бесследного рассасывания ее на фоне консервативного лечения и до тяжелого неврологического дефицита в виде стойкого паралича.

Источник: https://boleznivse.ru/bolezni/lechenie-subduralnoj-gematomy-i-prognoz-vyzdorovleniya.html

Субдуральные гематомы

Субдуральные гематомы (СГ). К субдуральным гематомам относятся травматические кровоизлияния, располагающиеся между твердой и паутинной мозговыми оболочками и вызывающие общую и/или местную компрессию головного мозга. Субдуральные гематомы развиваются при травме головы различной интенсивности.

Для острых субдуральных гематом более характерна тяжелая травма, часто с переломом костей черепа, а для подострых и особенно хронических субдуральных гематом — среднетяжелая или легкая ЧМТ. В отличие от эпидуральных, субдуральные гематомы возникают не только на стороне приложения травмирующего агента, но (примерно с той же частотой) и на противоположной.

Механизм образования субдуральных гематом многообразен. При гомолатеральных повреждениях СГ он в известной мере сходен с таковым при эпидуральных гематомах, т. е. травмирующий агент с небольшой площадью приложения воздействует на неподвижную или малоподвижную голову, обусловливая локальный ушиб мозга и разрыв пиальных или корковых сосудов.

Образование субдуральных гематом, контралатеральных месту приложения травмирующего агента, обычно обусловлено смещением мозга, возникающим при ударе головой, находящейся в сравнительно быстром движении, о массивный неподвижный или малоподвижный предмет (падение с относительно большой высоты, с движущегося транспорта на мостовую, падение навзничь, при столкновении автомашин и т. д.). Развитие субдуральных гематом возможно и при отсутствии прямого приложения травмирующего агента к голове. Резкое изменение скорости или направления движения (при внезапной остановке быстро движущегося транспорта, падение с высоты на ноги, на ягодицы и т. п.) также способно вызвать смещение полушарий мозга и разрывы вен, впадающих в верхний стреловидный синус. Кроме того, СГ на противоположной стороне могут возникать при воздействии травмирующего агента, имеющего большую площадь приложения, на фиксированную голову, когда вызывается не столько локальная деформация черепа, сколько смещение мозга, часто с разрывом парасагиттальных вен (удар бревном, падающим предметом, снежной глыбой, бортом машины и т. д.). Нередко в формировании СГ одновременно участвуют разные механизмы, что объясняет значительную частоту их двустороннего расположения. В отличие от эпидуральных гематом при СГ местом приложения травмирующего агента чаще является не височная область, а затылочная, лобная и сагиттальная области. Таким образом, при СГ преобладают окципито-фронтальное, фронто-окципитальное и сагиттально-базальное направления действующей силы с теми или иными угловыми отклонениями.

Субдуральные гематомы лидируют среди внутричерепных гематом. На изолированные СГ приходится примерно 2/5 случаев компримирующих мозг кровоизлияний. Их частота колеблется в пределах 0,4-2% по отношению ко всем случаям ЧМТ. Она значительно выше в клиниках, где избирательно сосредотачиваются больные с тяжелой ЧМТ.

Объем субдуральных гематом колеблется от 30 мл до 250 мл, составляя в большинстве наблюдений 80-150 мл. СГ, как правило, свободно растекаются по субдуральному пространству, занимая по сравнению с эпидуральными более обширную площадь: чаще они имеют размеры 10х12 см, порой 13х15 см. Иногда СГ, как мантия, покрывает почти все полушарие мозга.

В отдельных случаях СГ занимают ограниченное пространство (до 4×6 см), напоминая по своему местному отдавливающему действию эпидуральные гематомы. Толщина слоя крови при компримирующих мозг СГ колеблется от 0,5 до 4 см, обычно составляя 1-1,5 см.

Для СГ характерна серповидно-плоскостная форма; толщина их не всегда равномерна, что отражается на рельефе отдавливаемого полушария.

Образование СГ в большинстве случаев связано с разрывом пиальных вен в месте их впадения в верхний стреловидный синус, реже — в сфенопариетальный и поперечный синус. Нередко источником СГ являются поврежденные поверхностные сосуды полушария, прежде всего — корковые артерии.

Иногда СГ формируются за счет ранения венозных пазух, а также при нарушении целости твердой мозговой оболочки с разрывом ее сосудов.

В развитии подострых и особенно хронических СГ значительную роль играют также вторичные кровоизлияния вследствие отсроченного нарушения целости сосудов.

Во время оперативного вмешательства при субдуральной гематоме далеко не всегда удается установить источник геморрагии, однако о нем можно судить предположительно, сопоставляя локализацию СГ и имеющиеся повреждения черепа, оболочек и коры мозга.

СГ обычно располагаются конвекситально над двумя или тремя долями полушария, преимущественно в теменно-лобной, теменновисочной и теменно-лобно-височной областях. Локализуясь в основном на выпуклой поверхности полушарий, СГ, особенно острые и подострые, нередко распространяются базально — в переднюю и среднюю черепные ямки.

Лишь изредка субдуральные гематомы избирательно располагаются вне теменной области — в лобной (в том числе над полюсом лобной доли), в височной, затылочной областях, на основании и в межполушарной щели.

Выделяют три основных варианта течения острых субдуральных гематом:

  1. Классический вариант. Встречается редко. Характеризуется трехфазным изменением состояния сознания (первичная утрата в момент травмы, развернутый светлый промежуток и вторичное выключение сознания). После ЧМТ с ушибом головного мозга легкой или средней степени отмечается непродолжительная потеря сознания, по восстановлении которого наблюдаются лишь элементы оглушения. В период светлого промежутка, длящегося от 10-20 мин до нескольких часов, изредка 1-2 сут, больные жалуются на головную боль, тошноту, головокружение; выявляется ретроградная амнезия. При достаточной ориентировке обнаруживаются быстрая истощаемость и замедление интеллектуально-мнестических процессов. Очаговая симптоматика в период светлого промежутка, если и выявляется, то обычно мягкая и рассеянная. В дальнейшем происходит углубление оглушения с появлением повышенной сонливости или психомоторного возбуждения. Больные становится неадекватными, резко усиливается головная боль, возникает повторная рвота. Более отчетливо проявляется очаговая симптоматика в виде гомолатерального мидриаза, контралатеральных пирамидной недостаточности и расстройств чувствительности, а также других нарушений функций сравнительно обширной корковой зоны. Параллельно выключению сознания развивается вторичный стволовой синдром с брадикардией, повышением АД, изменением ритма дыхания, двусторонними вестибуло-глазодвигательными и пирамидными нарушениями, тоническими судорогами.
  2. Вариант со стертым светлым промежутком. Встречается нередко. Субдуральным гематомам обычно сопутствуют тяжелые ушибы мозга. Первичная утрата сознания часто достигает степени комы, выражена очаговая и стволовая симптоматика, обусловленная первичным повреждением вещества мозга. В дальнейшем отмечается частичное восстановление сознания до оглушения или сопора. Нарушения жизненно важных функций несколько уменьшаются; проявляются менингеальные симптомы. У больного, вышедшего из комы, может наблюдаться психомоторное возбуждение, поиски антальгического положения. Нередко удается выявить головную боль. Спустя тот или иной срок (от нескольких минут до 1-2 сут.) стертый светлый промежуток сменяется повторным выключением сознания до сопора или комы с углублением нарушений жизненно важных функций, развитием вестибуло-глазодвигательных расстройств и горметонии. Появляется или становится предельным односторонний мидриаз, нарастает гемипарез; могут развиваться эпилептические припадки.
  3. Вариант без светлого промежутка. Встречается часто. СГ сопутствуют множественные повреждения черепа и мозга. Кома или сопор с момента травмы до операции или гибели больного не претерпевают какой-либо существенной положительной динамики.
Читайте также:  Мигрень: как снять боль подручными средствами и лекарствами

Подострые субдуральные гематомы, в отличие от острых, характеризуются сравнительно медленным развертыванием компрессионного синдрома и значительно большей продолжительностью светлого промежутка.

Именно поэтому подострые СГ первоначально ошибочно трактуются как сотрясение или ушиб головного мозга, а иногда и как нетравматические заболевания (грипп, менингит, субарахноидальное кровоизлияние, алкогольная интоксикация и др.).

Несмотря на обычно раннее образование подострых СГ, что подтверждается соответствующими изменениями излившейся крови, их верификация, если не используется КТ, обычно происходит на 4-14-е сут. после ЧМТ. Подострые субдуральные гематомы чаще возникают при относительно легких травмах головы, но бывают и при тяжелой ЧМТ.

Трехфазность в изменении сознания более характерна для подострых СГ, чем для острых. Длительность первичной потери сознания у большинства пострадавших колеблется от нескольких минут до 1 часа, в части наблюдений сопор или кома держатся длительней. Затем наступает светлый промежуток, продолжительностью от нескольких сут. до 2 нед.

Для подострых СГ более типичен его развернутый вариант. В этот период общее состояние больного обычно не является тяжелым, жизненно важные функции не страдают, а если и имеются повышение артериального давления и брадикардия, то выражены умеренно. Больные находятся либо в ясном сознании, либо в умеренном оглушении.

Неврологическая симптоматика нередко минимальна. Динамика вторичного выключения сознания при подострых СГ вариабельна. На протяжении нескольких сут. могут наблюдаться волнообразные колебания состояния сознания в пределах оглушения различной степени, а иногда и сопора.

В других случаях вторичное выключение сознания развивается прогредиентно: чаще — постепенно на протяжении ряда часов и дней, реже — с бурным входом в кому.

При подострых субдуральных гематомах могут обнаруживаться изменения психики по типу «смазанного» лобного синдрома со снижением критики к своему состоянию, дезориентировкой в месте и времени, эйфорией, неадекватностью поведения и апатико-абулическими явлениями.

Часто проявляется психомоторное возбуждение, которое может провоцироваться головными болями. В связи с доступностью больных контакту ярче, чем при острых СГ, манифестирует нарастающая головная боль, приобретая роль ведущего синдрома.

При подострых субдуральных гематомах, в отличие от острых, наряду со рвотой, брадикардией, артериальной гипертонией, повышением давления ЦСЖ, важным компонентом для распознавания сдавления мозга становится застой на глазном дне, имеющий тенденцию первоначально развиваться на стороне расположения СГ.

Стволовые симптомы при подострых СГ встречаются гораздо реже, чем при острых. Почти всегда они являются по своему генезу вторичными — компрессионными. Среди очаговых симптомов ведущее значение принадлежит гомолатеральному мидриазу и контралатеральной пирамидной недостаточности.

В фазе грубой декомпенсации расширение зрачка может появиться и на противоположной СГ стороне. При подострых СГ над доминантным полушарием часто развиваются речевые нарушения. В клинической манифестации подострых СГ определенное место занимают парциальные судороги на противоположной стороне тела.

Выделяют 3 основных варианта клинического течения подострых субдуральных гематом:

  1. Классический варианте характерным трехфазным изменением сознания; встречается наиболее часто.
  2. Вариант без первичной потери сознания; встречается очень редко, ЧМТ не сопровождается утратой сознания или ока настолько непродолжительна, что о ней достоверно нельзя судить. Дальнейшее клиническое течение аналогично таковому при классическом варианте подострых СГ.
  3. Вариант  со стертым светлым промежутком, при котором максимальное просветление сознания после его первичной утраты не выходит за пределы глубокого оглушения; встречается нередко.

Диагностика субдуральных гематом

Если СГ доминирует среди повреждений мозга, ее диагностика основывается на трехфазном изменении сознания:  первичная утрата в момент травмы — светлый промежуток — повторное компрессионное выключение сознания.

Следует учитывать биомеханику ЧМТ и частое доминирование при СГ общемозговой симптоматики над очаговой, хотя их соотношение и вериабельно. Распознавание СГ особенно трудно у больных с тяжелыми сопутствующими повреждениями мозга, когда светлый промежуток отсутствует или является стертым.

Диагноз СГ может быть доказан с помощью церебральной АГ, выявляющей на прямых снимках характерную серпообразную бессосудистую зону, образованную оттесненными гематомой от свода черепа сосудами коры полушарий.

Для распознавания субдуральных гематом наиболее информативны КТ и МРТ, позволяющие однозначно судить о ее топике, размерах и консистенции, выраженности отека и смещения мозга.

Следует, однако, учитывать, что при изоденситивных СГ на КТ устанавливают лишь признаки объемного процесса, в то время как на МРТ и в этой ситуации с несомненностью определяют саму гематому. От люмбальной пункции при подозрении на СГ надо воздерживаться из-за опасности спровоцировать жизненно опасное усугубление дислокации мозга. При отсутствии возможностей инструментального подтверждения или исключения СГ используют поисковые фрезевые отверстия.

Лечение субдуральных гематом

При установлении диагноза субдуральной гематомы показано неотложное хирургическое вмешательство. Соответственно стороне и области расположения СГ производят костно-пластическую или резекционную трепанацию (последняя менее желательна).

При субдуральных гематомах в образованное трепанационное окно выбухает напряженная синюшная непульсирующая или вяло пульсирующая твердая мозговая оболочка. Ее подковообразно вскрывают с основанием, обращенным к верхнему стреловидному синусу.

Субдуральное скопление жидкой крови и ее свертков удаляют с помощью шпателя, струи изотонического раствора натрия хлорида и влажных ватных шариков. Отыскивают источник кровотечения и осуществляют тщательный гемостаз.

Операцию, если нет необходимости в декомпрессии, заканчивают ушиванием твердой мозговой оболочки, укладыванием костного лоскута на место и послойным восстановлением покровов черепа. Для оттока крови и тканевого отделяемого в ране на сутки оставляют дренаж.

В последнее время успешно используют эндоскопическое удаление СГ, особенно подострых, через небольшое отверстие в черепе (см. Эндоскопические операции при ЧМТ). При небольших субдуральных гематомах объемом до 30 мл и отсутствии выраженных дислокационных явлений в условиях постоянного клинического и КТ контроля допустимо воздерживаться от оперативного вмешательства. Через 3-4 нед. на фоне консервативного лечения обычно происходит рассасывание субдуральных гематом.

Прогноз при субдуральных гематомах

Исходы субдуральных гематом существенно зависят от их сочетания с очагами размозжения мозга, локализации, объема, распространенности, возраста пострадавших, соматической отягощенности, сроков хирургического вмешательства и клинической фазы, в которой оперирован пострадавший.

При своевременном удалении изолированных СГ, особенно подострых, в фазе умеренной клинической декомпенсации летальность незначительна и преобладает хороший функциональный исход.

При оперативном лечении острых СГ, сочетающихся с очагами размозжения мозга, в фазе грубой клинической декомпенсации летальность достигает 50-60%, а среди выживших часта инвалидизация.

Источник: https://dreamsmedic.com/spravochniki/nejrotravmatologiya/terminyi-na-s/subduralnyie-gematomyi.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector